Formular solicitare sprijin

Nume *

Prenume *

Orașul de proveniență

Localizare *

Alegeți țara în care vă aflați în momentul prezent

Vârsta *

Număr de telefon *

Email

Cu ce te putem ajuta? (Sănătatea femeilor) *

Puteți alege răspunsuri multiple

Contracepție

Urmarire sarcină (consult, analize, ecografii)

Alăptare

Consult mamă după naștere

Consult pediatric

Avort

Ginecologie generală

Nu se aplică

Cu ce te putem ajuta? (Siguranța femeilor)

Puteți alege răspunsuri multiple

Consiliere psihologică pentru supraviețuitoare ale violenței

Consiliere juridică pentru supraviețuitoare ale violenței

Asistență juridică pentru supraviețuitoare ale violenței

Consiliere socială pentru supraviețuitoare ale violenței

Nu se aplică

Cu ce te putem ajuta? (General)

Puteți alege răspunsuri multiple

Ajutoare de la stat

Educație pentru copii (creșe, gradinițe, școli)

Îndrumare spre obținerea asigurării medicale

Îndrumare socială pentru femei și copii

Nu se aplică

Alte nevoi

Dacă nevoile dumneavostră nu s-au regăsit printre variantele prezentate mai sus, vă rugăm să descrieți pe scurt nevoile/problemele pe care le întâmpinați.

Prin completarea acestui formular vă dați acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal in scopul oferirii de asistență. *

Sunt de acord

Formularul nu a putut fi trimis.